onderzoek

Wat gebeurt er bij een tendinopathie?

Normale situatie. (fig. 1 en 2)
Morfologisch gezien is een gezonde pees een complex aan composietmateriaal dat bestaat uit collageenvezels ingebed in een raamwerk van eiwitmoleculen, met een relatief klein aantal cellen. Tussen de parallelle collageenbundels zijn fibroblasten gerangschikt, de belangrijkste cellen in de pezen. Het raamwerk heeft strakke bundels van lange strengen van type I collageen, die de pees zijn sterkte geven. Tussen het collageen bevindt zich de gemalen stof, die voornamelijk bestaat uit allerlei eiwitketens. Bij een normale pees is er minimale grondsubstantie. De paratenon bestaat uit rechte bundels van type I en type III collageenvezels met rechte microfibrillaire opstelling en variabele diameter.  Dit omhulsel is aan de binnenkant bekleed met synoviale cellen en werkt als een elastische huls die de beweging van de pees tegen het omringende weefsel mogelijk maakt. De paratenon dient om bloedvaten, lymfevaten en zenuwen te vervoeren.

Pathologische situatie. (figuur 3)
In tegenstelling tot het witte uiterlijk van een gezonde pees, lijken ze bij tendinopathie macroscopisch grijs of geelbruin en amorf. Microscopisch vertoont de pees verstoord collageen, een afname van de hoeveelheid type I collageen en een toename van de hoeveelheid van het zwakke type III collageen dat wordt geproduceerd als reactie op letsel en minder in staat is te bundelen. De klassieke hiërarchische structuur is verloren gegaan, er is meer grondsubstantie. Sommige gebieden van de tendinopathie hebben een verminderd cel-aantal en verminderde functie 

 

Inspannende duurtraining verhoogt de collageenomzet en vermindert de ontwikkeling van collageen in pezen; overmatige mechanische belasting wordt als een groot probleem beschouwd. Overbelasting van de pees veroorzaken microblessures. De kwaliteit van schoeisel en het trainingsoppervlak dat stabiliteit van de enkel beïnvloedt, wordt ook vaak genoemd als oorzaak van intratendineuze pathologie. De etiologie van de pijn bij een patiënt met (mid-gedeelte) Achilles tendinopathie is nog niet geheel opgehelderd. Enkele jaren geleden werd de aanwezigheid van neovascularisatie rond symptomatische pezen naar voren gebracht als oorzaak van pijn; nu zouden ook begeleidende zenuwen met hoge concentraties nociceptieve stoffen (glutamaat, stof P, calcitonine-gen-gerelateerd peptide (CGRP)) een rol spelen. Symptomen van een patiënt met een achillespees tendinopathie zijn onder meer pijnlijke zwelling, meestal 2-7 cm boven de hak, stijfheid, vooral bij het opstaan ​​na een rustperiode. Pijn is het belangrijkste symptoom bij een achillespees-tendinopathie die ertoe leidt dat een patiënt medische hulp zoekt. De pijn is het meest prominent 2-7 cm vanaf  de hak aan de mediale zijde (binnenzijde van de pees). Tendinopathie en para-tendinopathie bestaan ​​vaak naast elkaar. Intratendineuze veranderingen blijven meestal a-symptomatisch. In deze gevallen kan een pijnloze zwelling (op 2-7 cm) aanwezig zijn. Bij geïsoleerde para-tendinopathie is er een lokale verdikking van de paratenon. Het zwellingsgebied beweegt niet met dorsaalflexie of plantairflexie van de enkel, maar wel bij intratendineuze tendinopathieën.
Para-tendinopathie kan acuut of chronisch zijn. Acute paratendinopathie manifesteert zich als pijnlijke peritendineuze crepitatie (knispergeluid) als de pees in het ontstoken peesomhulsel glijdt. Gebieden van verhoogde roodheid, warmte en a-symptomatische voelbare peesknobbeltjes of defecten kunnen ook aanwezig zijn bij het klinisch onderzoek. Bij chronische paratendinopathie is door inspanning veroorzaakte pijn het belangrijkste symptoom, terwijl crepitaties en zwelling afnemen. De gezonde achillespees zelf wordt oppervlakkig geïnnerveerd door de paratenon, maar heeft zelf geen rijke zenuwvoorraad. Het is normaal gesproken a-neuronaal; omgekeerd is aangetoond dat chronische pijnlijke pezen nieuwe ingroei van zenuwvezels vertonen die de peritendineuze neovascularisatie van de paratenon naar de eigenlijke pees begeleidt. Sensorische zenuw-ingroei is waargenomen als reactie op herhaalde belasting en ook als reactie op letsel. Met deze zenuw-ingroei stijgen de niveaus van glutamaat, calcitoninegen-gerelateerd peptide (CGRP) en stof P4.  Deze stoffen houden allemaal verband met verhoogde nociceptie (pijn). Substantie P wordt ook geassocieerd met vaatverwijding en stimuleert de proliferatie van fibroblasten, wat mogelijk enkele van de morfologische veranderingen in de achillespees-tendinopathie veroorzaakt en dientengevolge dus ook de pijn.

Classificatie van peesaandoeningen
Pathologisch Diagnose	Macroscopische Pathologie	Histologische bevindingen
Tendinosis	Intratendineuze  degeneratie meestal door veroudering, microtrauma, of vasculaire afsluiting	Collageen desoriëntatie, desorganisatie, en vezelscheiding door vocht, vergroting van cellen en vaatruimten met of zonder neovascularisatie en focale necrose of verkalking
Partiele ruptuur or tendinitis	Symptomatisch degeneratie van de pees met vasculaire schade, ontstekingsproces als gevolg van herstelpoging	Degeneratieve veranderingen zoals hierboven vermeld met bewijs van partieel ruptuur, inclusief fibroblastisch en myofibroblastische proliferatie, bloedingen, en aanmaak van granulatie weefsel
Paratenonitis	ontsteking van de buitenste laag van de pees (paratenon) al of niet het paratenon bekleed is met synovia	Mucose degeneratie  in het areolair weefsel: een verstrooid mononuclair infiltraat met of zonder focaal fibrine-afzetting en vezelig exsudaat
Paratenonitis met tendinosis	Paratenonitis geassocieerd met intratendineuze degeneratie	Degeneratieve veranderingen zoals bij tendinose met mucoïde degeneratie met of zonder fibrose en verspreide ontstekingscellen in het paratenon alveolair weefsel

Waarom doet de pees pijn?
De meest voorkomende pijnlokatie (52%) van het gastrocnemius-soleus-complex is in het midden van de achillespees. Het proces begint met gelokaliseerde pees-cel-letsel en degeneratie die worden veroorzaakt door veroudering en herhaalde belasting onder de faaldrempel van de pees. Het meest hypovasculaire gebied bevindt zich in het middengedeelte (2-7 cm boven de hak), waar de pees een duidelijke draai maakt. Dit is de locatie waar de degeneratie en microschade het vaakst voorkomen. De bloedstroom neemt verder af bij veroudering en mechanische belasting. Wanneer de eisen van de pees hoger zijn dan hij kan verwerken, ontstaan ​​er microblessures. Het lichaam reageert met een herstelproces, dat in de meeste gevallen voldoende is, maar onvoldoende bij patiënten die tendinopathie ontwikkelen. Deze ontoereikende reparatie veroorzaakt een zich herhalende cyclus van inadequate productie van collageen en matrix, verstoring van tenocyten, een verdere afname van collageen en matrix en een verhoogde kwetsbaarheid voor verdere microblessures.
Dit vergezeld van sensorische neo-zenuwen, wat een toename van pijnsignalering veroorzaakt door het produceren van nociceptieve stoffen (glutamaat, stof P, calcitoninegen-gerelateerd peptide (CGRP)) voorbij de kritische drempel.  Neovascularisatie blijkt inderdaad te correleren met de locatie van pijn bij patiënten met symptomatische tendinopathie. De nociceptieve stoffen beschadigen de pees verder door vaatverwijding, peescel-afbraak en de vicieuze cirkel van neurogene ontsteking te veroorzaken.
Myofibroblasten ontstaan en worden getransporteerd door de peritendineuze bloedvaten en neovascularisatie in het peritendineum van de  pees. Myofibroblasten synthetiseren overvloedige hoeveelheden collageen om de pees goed te herstellen, maar veroorzaken ook de vorming van littekenweefsel rond de pees en als gevolg daarvan verklevingen van de paratenon aan de achillespees op de locatie van de neurovasculaire ingroei. Littekens kunnen op hun beurt leiden tot vernauwing van vasculaire kanalen en tot verminderde circulatie en verder bijdragen aan de pathogenese van achillespees tendinopathie, wat betekent dat er geen verdere actie tot herstel is. Vasoconstrictie en littekens met mechanische vernauwing leiden tot vernietiging van neovascularisatie. Bij 20-50% van de patiënten met langdurig chronische tendinopathie is er géén neovascularisatie.

Risicofactoren
Het krijgen van een achillespees-tendinopathie is meestal pech, maar er zijn toch wel degelijk factoren die de kans vergroten:
– als je al eerder een peesprobleem hebt gehad heb je meer kans
– als de wintertraining niet voldoende is doorgezet en je een langere tijd op een laag pitje hebt getraind (of helemaal niet) dan is bij de
aanvang van het nieuwe seizoen een grotere kans op problemen
– verminderde spierkracht van de kuit is een risicofactor evenals een abnormaal gangpatroon
– mannen hebben een grotere kans dan vrouwen
– gebruik van compressie-sokken kan ook de kans vergroten
– mensen die een trainingsschema volgen houden minder rekening met de signalen van hun lijf en neigen soms tot overbelasting

De rol van de M. Plantaris
De locatie van de pijn bij patiënten met achillespees-tendinopathie zit meestal aan de mediale (binnenzijde) zijde van de achillespees. Daar waar ook de M. Plantaris zich bevindt.  De spier is afwezig bij 7-20% van de mensen.
De pees bevindt zich tussen het mediale gedeelte van de M. Soleus en mediale M. Gastrocnemius. De pees passeert de kuit relatief laag aan mediale zijde. Hij loopt mediaal van en loopt parallel met de achillespees vanaf het middengedeelte van de kuit; in de meeste gevallen hecht hij mediaal op het hielbeen. De functie van de M. Plantaris is een matige enkel- en kniebuiger en is actief bij inversie van de enkel. Het mediale deel van de achillespees bestaat uitsluitend uit de Soleuspees, daar waar de M. Soleus zijn vezels toevoegt aan de Achillespees (3-11 cm boven het hielbeen). De rotatie van de pees is meer uitgesproken in het distale gedeelte (lagere gedeelte) 5-6 cm . Gastrocnemius-vezels worden daarom meer aan buitenzijde en de Soleus-vezels meer aan de binnenzijde van het aanhechting geplaatst. De pees van de M. Plantaris loopt antero-mediaal. Aangenomen wordt dat de plantarispees in een gezonde situatie vrij kan bewegen ten opzichte van de Achillespees.

 

(fig.4) Hier zien we een afbeelding van de M. Plantaris (PT)  die naast de Achillespees (AT) ligt in een gezamenlijk fasciaal vlies (paratenon).

Verklevingen tussen plantaris- en achillespees kunnen het gevolg zijn van een ontstekingsreactie van de paratenon, die zich rond de achilles- en plantaris-pezen bevindt. Het spier-peescomplex van de M. Plantaris veroorzaakt niet alleen flexie maar ook inversie, terwijl de Triceps Surae alleen een flexor is. Verklevingen tussen beide pezen belemmeren de tegengestelde krachten van deze twee bi- en tri-articulaire spiergroepen. Hoewel de beweging tussen de twee beperkt zal zijn, zal bij elke stap tractie op de omliggende paratenon plaatsvinden. Herhaalde tractie op dit rijk geïnnerveerde gebied kan bijdragen aan de mediaal gelegen pijn en stijfheid tijdens en na het lopen.

Voor het lichamelijk onderzoek zie diagnose